현행 보험회사의 실손의료보험은 보험계약자가 의료비를 병원에 먼저 납입한 후 납입영수증을 근거로 보험회사에 보험금을 청구하는 체계로 운영되고 있다.

그러나, 실손의료보험을 가입한 계약자 중에 돈이 없거나 의료비가 비싼 경우에는 실제로 병원에 의료비를 납입하기 곤란한 경우가 발생한다. 

이에 금융감독원은 현행제도의 불편함을 개선해, 보험회사로 하여금 이러한 보험계약자에게 의료비 청구금액의 일부(예상보험금의 70%)를 미리 지급해 의료비 납입부담을 덜어주는 ‘의료비 신속지급제도’를 도입한다고 밝혔다.  

대상자는 실손의료보험에 가입한 ①의료급여법상 1종·2종 수급권자(국민기초생활보장법에 의한 수급자, 재해구호법에 의한 이재민 등) ②중증질환자(‘본인일부부담금 산정특례에 관한 기준’에 의거 지정되는 암·뇌혈관질환·심장질환·중증화상환자 등) ③의료비 중간정산액(본인부담금액 기준) 300만원 이상의 고액의료비를 부담해야 하는 자이다.

적용 병원은 의료급여법상 1종·2종 수급권자는 의료법상 적법하게 인정되는 모든 병원으로 하는데, 중증질환자·고액의료비 부담자의 적용병원은 일정규모 이상의 병원으로 한정한다. 

종합병원이 아닌 동네병원을 우선 찾는 경향을 감안해 병원범위에 제한을 두지 않는다.  

중증질환자·고액의료비 부담자의 경우는, 의료법 제3조 제2항 제3호에 의한 종합병원, 의료법 제3조의4에 의한 상급종합병원 및 국민건강보험법 제40조 제2항에 의한 전문요양기관으로 제한한다.

보험금 지급방법은 실손의료보험 가입자가 병원에 입원한 경우, 진료비세부내역서를 중간진료비 고지서와 함께 보험회사에 제출하면 보험회사는 예상보험금의 70%를 미리 지급한다.

다만 손해조사가 필요한 건은 보험금 선지급 대상에서 제외될 수 있으며, 필요시 보험회사는 피보험자에게 보험금 환수이행 확약서를 징구한다.
 
나머지 보험금에 대해서는 현행과 동일하게 최종 치료비를 납입한 후 영수증을 제출할 때에 지급한다.

실손의료보험에 가입한 보험계약자 중에 의료비를 내기 곤란한 사람에게 질적 도움을 주는 보험금 선지급 서비스를 제공함으로써 보험에 대한 소비자의 만족도가 증대할 것으로 기대된다. 

보험회사는 전산시스템 보완 및 보상직원 교육을 실시한 후, 오는 7월부터 시행할 예정이다.

송현아 기자  wsobi@wsobi.com

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