[여성소비자신문 한지안 기자] 다음달 1일부터 의료서비스를 이용한 만큼 보험료를 더 내는 '제4세대 실손의료보험(실손보험)'이 출시된다.

금융위원회는 15개 보험회사(손보사 10개·생보사 5개)가 오는 7월부터 제4세대 실손 보험을 판매할 예정이라고 밝혔다.

4세대 실손 보험을 판매하는 손보사는 메리츠화재·롯데손보·MG손보·흥국화재·삼성화재·현대해상·KB손보·DB손보·농협손보·한화손보 등 10곳이다. 생보사 5곳은 한화생명·삼성생명·흥국생명·교보생명·NH농협생명 등이다. ABL생명과 동양생명은 실손보험 판매를 중단키로 했다. 

실손보험은 지난 1999년 출시된 이후 지난해 말까지 약 3900만명 가입하는 등 '제2의 건강보험'으로 자리매김했다. 하지만 손해율이 상승하고 보험료가 인상되는 등 운용상의 어려움이 따르자 정부가 보험료를 보장체계를 전면 개편했다. 상품 구조를 급여(주계약)와 비급여(특약)로 분리하면서 필수치료에 대해서는 보장을 확대하되 환자의 선택사항에 대해서는 의료이용에 따라 보험료가 할인·할증되도록 한 것이 골자다.

4세대 상품의 급여 주계약과 비급여 특약을 모두 가입할 경우 종전과 동일하게 대다수의 질병·상해 치료비를 보장받을 수 있다. 질병·상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도는 기존과 유사하게 1억원 수준(급여 5000만원·비급여 5000만원)으로 책정했다. 지난해 기준 5000만원 이상 보험금을 지급받은 사람은 전체 가입자의 0.005%다.

급여 항목은 사회환경 변화 등으로 보장 필요성이 제기된 불임관련 질환(습관성 유산, 불임, 인공수정 관련 합병증 등), 선천성 뇌질환 등에 대해 보장이 확대된다.

반면 보험금 누수가 큰 도수치료, 영양제 등 일부 비급여 항목에 대해서는 과잉의료이용 방지를 위해 보장이 제한된다. 질병 치료목적인 경우 현행 연간 최대 50회까지 보장됐던 도수치료는 10회마다 효과가 있는 경우 연간 최대 50회가 보장되고, 영양제와 비타민은 약제별로 효능이 있는 경우에 한해 보장된다.

또 보험료 상승의 주원인인 비급여를 특약으로 분리하고, 비급여 보험료 차등제를 도입해 가입자간 보험료 부담의 형평성을 높이기로 했다. 이에 따라 직전 1년간 비급여 지급보험금을 기준으로 가입자를 5등급으로 구분, 비급여(특약) 보험료를 할인·할증한다. 보험금 지급(사고) 이력은 1년마다 초기화된다. 예컨데 2018년 지급보험금을 많이 받았다면 2019년 보험료가 할증되나, 2019년 무사고로 지급보험금이 없으면 2020년 보험료가 할인되는 식이다.

비급여 지급보험료가 없는 1등급은  5% 안팎의 할인을 받게 되고, 비급여 지급보험료가 100만원 미만인 2등급은 보험료가 유지된다. 비급여 지급 보험료가 100만~150만원 정도인 3등급과 300만원 미만인 4등급, 300만원 이상인 5등급의 할증률은 각각 100%, 200%, 300%다. 금융당국은 충분한 통계확보 등을 위해 새로운 상품 출시 후 3년이 경과한 시점부터  할인·할증을 적용할 예정이다.

한편 이같은 비급여 보험료 차등제는 암질환, 심장질환, 희귀난치성질환자 등 국민건강보험법상 산정특례 대상자와 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1~2등급 판정자 등 지속적이고 충분한 치료가 필요한 '의료취약계층'에는 적용하지 않는다. 현행 무사고 할인제도는 그대로 유지돼 2년간 비급여 보험금 미수령시에는 '비급여 차등에 따른 할인'과 '무사고 할인'을 중복 적용받을 수 있다.

불필요한 의료이용이 억제되도록 자기부담금 수준과 통원 공제금액도 기존에 비해 높인다. 자기부담금의 경우 현재 10%와 20% 중 선택해야 하는 급여는 20%로 통일하고, 비급여는 30%로 지금보다 10%포인트 올린다. 통원 최소 공제금액은 급여 진료는 1만원(단 상급·종합병원 2만원), 비급여 진료는 3만원으로 인상한다. 현재는 외래시 병원별 1만~2만원, 처방 조제비 8000원이다.

실손 보험의 재가입주기는 15년에서 5년으로 단축된다. 보험계약자는 재가입시 별도 심사 없이 재가입할 수 있으며, 장기 입원, 여행 등으로 재가입 시점을 놓치더라도 기존상품으로 우선 계약이 연장된다.

4세대 실손은 자기부담율 상향과 통원 공제금액 인상 등을 고려해 기존 실손보험 대비 10~70% 저렴하게 출시된다. 지난  예컨데 우리나라 평균 40세 남성의 월 보험료 평균이 1세대 4만749원, 2세대2만4738원, 3세대 1만3326원이었다면, 4세대 실손의 경우 1만1982원으로 낮아진다.

또 누구나 쉽게 4세대 실손으로 갈아탈 수 있도록 심사 절차를 최소화했다. 기존 가입자는 보장종목을 확대하거나 직전 1년간 정신질환 치료이력이 있는 경우 등 일부 사항을 제외하고 별도의 심사없이 4세대 실손으로 전환할 수 있다. 전환 후 6개월 이내 보험금 수령이 없는 경우엔 계약 전환을 철회하고 기존 상품으로 돌아갈 수 있다.

4세대 실손으로 전환하더라도 전환전 계약(3세대 실손)의 무사고 할인 적용을 위한 무사고 기간을 인정받을 수 있고,­ 이미 전환전 계약에서 무사고 할인을 적용받고 있는 경우에는 전환시점부터 1년간 다시 보험료 할인을 받을 수 있다.

한지안 기자  hann9239@wsobi.com

<저작권자 © 여성소비자신문, 무단 전재 및 재배포 금지>