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[여성소비자신문 조미나 기자] 시력교정 시술을 백내장 수술로 진단서를 발행해 수술급여를 편취하는 등 실손보험금을 허위청구한 다수 의료기관이 적발됐다. 부당하게 지급된 보험금은 약 306억원에 달한다.

금융감독원은 국민건강보험공단과 함께 실손의료보험에 대한 ‘보험사기 기획조사’를 공동으로 실시, 이를 적발했다고 26일 밝혔다.

실손의료보험 사기는 민영보험의 실손보험료 인상과 공영보험 건강보험료 부담 등 민·공영 보험 건전성을 악화시킬 수 있다는 우려가 지속적으로 제기돼왔다. 이에 금감원은 그간 과잉진료, 허위청구 등의 신고·제보가 있었던 비뇨기과 체외충격파쇄석술과 백내장 수술 등에 대한 보험사기 기획조사를 실시했다.

조사결과, 제보된 내용과 유사하게 설계사 등 브로커와 연계해 조직적인 보험사기가 있었던 것으로 드러났다. 주로 의원급 의료기관등이 허위진단, 부풀리기 등으로 실손보험 가입자의 허위 보험청구에 조력하는 형태를 보였다.

체외충격파쇄석술 허위청구는 조사대상 지급건수인 26만3865건 중 4.6%인 1만2179건으로, 액수로는 186억8000만원에 달했다. 이중 혐의건수가 50건 이상인 의료기관은 70개소인 것으로 나타났다.

경남의 한 비뇨기과는 환자에게 일정 수수료를 받고 마치 수술을 한 것처럼 허위 진단서를 발급해주거나, 같은 날 동일한 체외충격파쇄석술을 한 환자의 보험상품 종류에 따라 입원여부를 다르게 적용하기도 했다.

렌즈삽입 등 시력교정술을 시행하면서 백내장 수술로 진단서를 발행하거나, 수술급여 편취를 위해 1회 실시한 수술을 2회로 부풀려 청구하는 사례도 28만9334건 중 1만5884건에 달했다. 지급보험금은 약 119억6000만원 가량으로, 혐의건수가 50건 이상인 의료기관이 50개소였다. 특히 건보공단에는 단안수술 1회로 청구하고 환자에게는 2회에 걸쳐 수술한 것처럼 허위진단서 등을 발행한 의료기관은 116곳으로 드러났다.

금감원은 “건강보험공단과 공동으로 적발된 의료기관을 수사기관에 통보할 예정이며 수사에 적극 협조할 계획”이라며 “공단과의 이번 공조조사가 보험사기 적발 사각지대 해소에 상당한 기여를 한 바, 앞으로도 보험사기 조사 협조체계를 공고히 해나가겠다”고 밝혔다.

금감원은 이어 “정부 시책상 국민건강보험의 보장범위 확충에 따른 풍선효과로 비급여 항목에서의 과잉진료, 허위청구 등이 증가할 소지가 있어 비급여 의료항목별 허위청구 등에 대한 상시감시 활동 등을 강화하고 국민건강보험공단 등 공영보험과의 공조조사를 통해 적극 대응해나가겠다”고 밝혔다.

조미나 기자  mina77@wsobi.com

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