[여성소비자신문=강지원기자]A씨는 맥락막 흑색종 진단을 받고 외과적 수술을 할 경우 안구 적출로 인한 시력 소실을 방지하기 위해 주치의의 의학적 판단에 따라 5회의 양성자 치료를 받고 5회에 해당하는 암수술보험금을 청구했으나 보험사는 보험금 지급을 거절했다.

B씨는 갑상선암 진단으로 외과적 수술을 받은 후 혹시 남아있을 수 있는 암세포 제거 및 재발방지 목적으로 방사선요오드를 투약한 것에 대해 암의 직접적인 치료 목적을 주장하면서 암수술급여금을 청구했다. 그러나 보험회사는 보험금 지급을 거절했다.

금융감독원은 과거에 판매된 암보험상품의 약관에 수술의 정의를 두고 있지 않은 경우 외과적 암수술을 대체한 방사선치료에 대해서도 암수술급여금을 지급하도록 보험회사에 지도했다고 26일 밝혔다.

그동안 보험회사는 암치료를 목적으로 수술을 받았을 때 방사선치료는 수술로 볼 수 없다고 여겨 암수술급여금을 지급하지 않았다.

그러나 2011년 대법원 판결 이후 수술이 불가능하거나 곤란해 부득이 방사선치료로 대체한 경우 암수술급여금 지급을 요구하는 민원이 증가했다. 당시 대법원은 약관에 수술의 정의가 없는 경우 수술의 범위를 넓게 해석한 바 있다.

방사선치료는 암의 완치목적인 경우에도 암수술급여금을 지급하지 않는다. 따라서 이는 소비자의 암보험 가입 의도에 부합하지 않는다는 지적이다.

따라서 약관에 수술의 정의가 없는 경우에는 수술의 범위를 합리적으로 재해석해 보험소비자의 권익을 증진할 필요성이 대두됐다.

이에 금감원은 금융분쟁 전문위원들로부터 법률자문 및 의료자문을 받고 보험회사에 방사선치료가 암의 주요 치료방법이며 환자의 상태에 따라 외과적 수술을 대체할 필요가 있다는 의학적 견해 등을 반영, 암수술 급여금을 지급할 것을 지도했다.

단 방사선치료는 수술의 사전적 정의에 부합하지 않고 수술인정기준도 없어 ‘암수술을 대체한 방사선치료에 대한 암수술급여금 지급기준’을 마련했다.

방사선조사치료는 상당기간 동안 다수 회차에 걸쳐 진행되며 1회의 방사선조사로는 수술을 대체하는 의학적 효과를 기대하기 어려우며 치료목적도 다양하다.

따라서 약관에 수술의 정의가 있는 경우에는 대법원도 수술의 범위를 엄격히 제한 해석한다. 이에 따라 수술의 정의가 있는 경우까지 방사선치료에 대해 암수술급여금을 지급하라고 하기는 곤란하다.

금감원 관계자는 “보험회사가 금감원의 지급기준에 부합하는 암수술 급여금을 신속하게 적극적으로 지급할 것으로 기대돼 보험소비자의 권익 증진 및 보험민원 감축에 기여할 수 있을 것”이라고 말했다.

강지원 기자  jiwon512@wsobi.com

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