[여성소비자신문 한지안 기자] 금융위원회가 '실손의료보험 상품구조 개편방안'을 발표했다. 의료 서비스 이용량에 따라 보험료를 차등화해 일부의 과도한 의료 서비스 이용으로 전체 보험료가 올라가는 현상을 제한하고 이용이 적은 소비자들의 보험료 부담을 덜어주겠다는 취지다. 

실손의료보험은 가입자가 쓴 의료비 가운데 건강보험으로 보장되지 않는 부분을 실비로 보장해주는 보험이다. 그러나 과다 의료서비스 이용을 유발할 수 있다는 구조적 한계로 인해 국민 대다수의 보험료 부담이 가중되고 보험사 손해율이 급격히 상승한다는 지적도 제기돼왔다.

실제로 2018년 보험업계 전체 표준화 실손보험 보험금 지급 현황에 따르면 의료이용량 상위 10%가 전체 보험금의 56.8%를 받아간 반면 무사고자를 포함한 전체 가입자의 93.2%는 평균 보험금(62만원) 미만을 지급받은 것으로 조사됐다. 또 실손보험 가입자의 72.9%는 1년 내내 한 번도 비급여 보험금을 지급받지 않는 반면 가입자의 0.3%가 300만원 이상을 타가는 것으로 나타났다.

이를 개선하기 위해 개편된 실손보험은 의료 이용량이 적은 가입자들에 대해 기존 보험료의 최대 70%까지 할인받을 수 있도록 했다. 반대로 의료 이용량이 많은 경우에는 최대 4배의 할증이 붙어 오히려 보험료 부담이 증가하게 된다. 

개정안에 따르면 금융위는 보험료 상승의 주요 원인으로 지목되고 있는 비급여 전체를 특약으로 분리했다. 그러면서 보험료는 낮추고 비급여 이용량에 따라 다음해 보험료를 할인·할증토록 했다. 할인과 할증 구간은 총 5등급으로 분류, 매년 보험료 1만929원을 기준으로 계산한다.

1년간 보험금을 받은 적이 없다면 1등급에 해당돼 다음해에 5%의 보험료 할인을 받을 수 있다. 예컨대 40대 남성이 4세대 실손보험에 가입하면 주계약과 특약에 모두 가입해도 월 1만929원을 내게 된다. 만약 1년 동안 의료 이용기록이 없다면 다음해에 5%가 할인된 약 1만383원의 보험료를 납부하게 된다. 지급된 보험금이 100만원 미만인 경우에는 2등급이 유지되며 보험료 1만929원이 그대로 다음해에 반영된다. 

반대로 3~5등급은 할증이 붙는다. 금융위는 할증 구간에 들어가는 대상자를 신실손 전체 가입자의 1.8%로 추산하고 있다. 3등급은 100%의 할증이 붙어 2만1858만원을 납부해야 한다. 4등급은 200%의 할증이 붙어 다음해에 3만2787만원의 보험료가 부과된다.

300만원 이상의 보험금을 받은 5단계의 경우는 다음해에 300%의 할증이 붙어 기준 보험료의 약 4배에 달하는 4만3716원의 보험료를 납부해야 한다. 이같은 차등화 제도는 충분한 통계 확보를 위해 상품 출시 후 3년이 경과한 2024년 7월부터 도입될 전망이다.

한편 이번 개편으로 기준 보험료는 낮아졌지만 자기부담금과 통원 공제금액은 올랐다. 현재 입원이나 수술 시 급여 10~20%, 비급여 20%의 자기부담금을 급여는 20%, 비급여는 30%로 높였다. 또 통원치료 시에도 현재는 1~2만원을 공제하지만 급여는 1만원, 비급여는 3만원으로 올렸다.

이에 따라 금융위는 소비자가 4세대 실손보험으로의 환승을 고려하기에 앞서 개인의 의료 이용량과 보장내용, 현재 가입돼 있는 보험료 상승 속도 등을 꼼꼼히 확인해야 한다고 권고했다.

권대영 금융위 금융산업국장은 "새롭게 출시되는 실손의료보험 상품은 기존 상품에 비해 보험료가 저렴하여 가격 측면에서 장점이 있다"며 "다만, 기존 상품 대비 보장내용, 자기부담금 등에 차이가 있으므로 본인의 건강상태, 의료이용 성향 등을 고려하여 전환여부를 판단할 필요가 있다"고 설명했다.

또 "특히 이번 개편되는 실손의료보험은 비급여 의료 이용량에 따른 보험료 차등제가 적용되기 때문에 본인의 건강관리 정도, 비(非)필수적·선택적 의료인 비급여에 대한 합리적 의료이용 여부 등을 꼼꼼히 따져보고 전환여부를 결정하는 것이 바람직하다"고 덧붙였다.

비급여 보험료 차등제는 지속적이고 충분한 치료가 필요한 '불가피한 의료 이용자'에 대해서는 적용하지 않는다. 암질환, 심장질환, 희귀난치성질환자 등 국민건강보험법상 산정특례 대상자와 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1~2등급 판정자 등이다.

실손의료보험의 재가입주기는 15년에서 5년으로 단축, 건강보험정책과의 연계성을 강화하고 의료환경 변화에 적절히 대응한다는 방침이다. 재가입 주기 단축으로 특정 질환에 대한 신속한 보장 가능해진다는 설명이다.

금융위는 "기존 실손 가입자가 원하는 경우 새로운 상품으로 간편하게 전환할 수 있는 절차를 마련할 계획"이라며 "기존 상품에 비해 보험료가 저렴하지만 본인의 건강상태, 의료이용 성향 등을 고려해 전환여부를 판단할 필요가 있다"고 강조했다.

계약 전환을 위해 별도 심사가 필요한 경우만 제한적으로 열거하고, 그 외의 경우는 모두 무심사로 전환 가능한 방안을 검토 중이다. 금융위는 보험업감독규정 및 보험업감독업무시행세칙 개정을 거쳐 내년 7월1일 제4세대 실손의료보험 상품을 출시할 계획이다.

한지안 기자  hann9239@wsobi.com

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